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照护保险制度实施情况,以及大家关心的医疗保险热点问题

  • 访谈嘉宾:盐城市医保中心大丰分中心主任安琦
  • 访谈时间:2022年07月14日 11:20
  • 访谈地点:区在线访谈(政风热线)直播厅
  • 访谈摘要:2022年7月14日,盐城市医保中心大丰分中心主任安琦同志走进在线访谈(政风热线)直播室,主要围绕照护保险制度实施情况,以及大家关心的医疗保险热点问题和网友们交流。
文字实录
  • 主持人:网友大家好!欢迎收听大丰人民广播电台的在线访谈(政风热线)栏目,我是融媒体中心主持人殷惠琴,今天做客在线访谈(政风热线)的嘉宾是市医保中心大丰分中心主任安琦同志,主要围绕照护保险制度实施情况,以及大家关心的医疗保险热点问题和网友们交流。安主任,您好!欢迎您走进我们在线访谈(政风热线)栏目。

    安主任:主持人好!网友们好!很高兴来到在线访谈(政风热线)栏目。首先,感谢社会各界长期以来对医疗保障工作的关心、支持和帮助;同时,也感谢在线访谈(政风热线)栏目为我们提供了这样的空中平台,真诚欢迎网友们对我们工作提出建议和意见。

    主持人:安主任,医疗保障工作事关人民群众健康福祉,请您为网友介绍下我们医保部门近年来为提高医疗保障服务水平主要做了哪些工作? 

    安主任:近年来,在区委、区政府和市医保局的坚强领导下,我们坚持以人民健康为中心的发展思想,把增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点,以高质量发展为主题,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

    一是解决就医购药痛点。完善高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊待遇保障机制。城乡居民医保参保人员可在区内就近选择一家定点医院办理“两病”备案登记,在全区所有定点医院(含镇、街道医疗机构所属的延伸网点)门诊,购买使用基药目录内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品,都可刷卡直接结算。建立国家谈判药品“双通道”管理机制。进一步拓宽购药渠道,参保人员使用“双通道”管理的药品,既可以在定点医院购买,也可到“双通道”管理定点零售药店购买,并享受相同的报销待遇。同时,定点零售药店还可提供上门送药服务。

    二是畅通异地结算堵点。为方便参保人员异地就医报销医疗费用,简化异地就医备案手续,大力推进异地就医直接结算工作。扩大异地就医直接结算范围,普通门诊和住院医疗费用与全国各省(直辖市)均实现互联互通、直接结算,门慢门特费用直接结算从省内逐步拓展至省外。省内定点零售药店异地联网购药直接结算实现全覆盖,异地就医购药更加畅通。市外就医开通未经转诊自主备案通道,进一步提高异地就医直接结算率。

    三是破解经办服务难点。为打通服务群众“最后一公里”,合理布局并建设“1+3+9+N”医保公共服务网络。“1”即丰华大厦一楼西侧医保主大厅。“3”即万盈、白驹、三龙三个区域医保服务中心,经办全部32项医保服务事项。其中,万盈医保服务中心为2021年全省首批“15分钟医保服务圈”示范点之一,于2021年8月2日对外提供服务;白驹、三龙两个区域医保服务中心为今年新建,本月1日起对外提供服务。“9”即植入医保服务功能的乡镇(街道)为民服务中心,办理15项医保高频服务事项,预计8月1日对外提供服务,届时,将实现“15分钟医保服务圈”镇(街道)全覆盖。“N”即村(居)医保服务点,8月底前所有村(居)将全部建设到位。

    主持人:7月1日,盐城市举办照护保险启动仪式,照护保险作为民生之举,好多人都是第一次听说,请您给我们介绍下这一新险种?

    安主任:随着人口老龄化时代的到来,为解决“一人失能,全家失衡”这一社会痛点问题,让失能人员可享受照护服务,并通过基金支付减轻家庭的负担,盐城市人民政府出台了《关于建立照护保险制度的意见(试行)》。实施照护保险制度是2022年盐城市政府、大丰区政府为民办实事的民生重点项目之一,是积极顺应广大失能人员及其家庭日益增长需求的有力举措。总而言之照护保险是指为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供保障的制度。我区于今年7月1日施行照护保险制度,实施后,医保部门由原先负责基本医疗保险、生育保险两个险种增加到三个险种。

    主持人:安主任,请问照护保险制度覆盖的范围和保障对象是哪些?可享受哪些待遇?每年的筹资标准是多少?

    安主任:照顾保险制度的覆盖范围:参加我区职工医保和城乡居民医保的人员。保障对象:因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能,且失能状态持续6个月以上,需要长期照护,申请并经失能评估认定符合盐城市照护保险重度失能等级标准的参保人员。照护待遇包括三种类型,一类是失能人员入住机构接受照护服务;另一类是失能人员居家接受照护服务机构上门提供照护服务,还有一类是居家接受亲情照护服务。

    照护保险基金年度筹集标准为100元,其中,个人缴费30元、财政补助40元,医保基金筹资30元。职工医保参保人员,每年1月份从职工医保个人账户中一次性代扣当年度个人缴费部分,当年度新增或中断后续保的参保人员在首次划拨医保个人账户时一次性扣缴个人缴费部分;城乡居民医保参保人员,在缴纳每年度居民医保费时一并缴纳,其中医疗救助对象个人缴费部分由区财政全额补助。1至6级残疾军人、新中国成立前老工人、学生及其他未成年人个人缴费部分暂免征缴。

    主持人:安主任,作为管理部门,请问我们医保部门是采取哪些措施保障照护保险制度实施,确保好事办事,实事办实?

    安主任:我们建立了五个管理体系。一是协议管理体系。医保经办机构、商业保险公司、评估机构、照护服务机构和失能人员等五方须分别签订服务协议,在有效监督的基础上,发挥市场调节机制。二是机构人员管理体系。建立定点评估、定点照护服务机构及其人员的信息库,促进失能评估和照护服务的规范有序。三是考核结算管理体系。建立与参保人员满意度、评估、照护服务质量挂钩的考核结算机制。四是信息化管理体系。建立申请、评估、服务、监督、考核、结算全流程信息管理系统,提升服务管理效能。五是监督管理体系。构建智能审核、日常巡查、专项检查、年度复核、诚信档案等监督管理体系,防范欺诈骗取照护保险基金。

    主持人:非常感谢安主任给我们作的全方位解读。网友们,我们的热线电话是83512020,83512917欢迎您走进热线,与安主任交流对话。

    网友热线:这个月我帮叔叔到医保窗口办理了照护保险,窗口工作人员说还要进行失能评估,我想问一下失能评估还要哪些手续?评估费要不要我们负担?

    安主任:参保人员符合申请条件且申请材料齐全的,工作人员在受理申请后,还要安排失能评估机构为参保人员进行失能评估,经评估符合盐城市区照护保险重度失能标准的,进行公示,经公示无异议的,由评估机构出具《盐城市照护保险失能等级评估结论书》后享受照护保险待遇。参保人员居家接受评估机构上门评估的,评估费标准为每次280元;参保人员到评估机构评估的,评估费标准为每次180元。初次评估费用由照护保险基金承担80%,参保人员承担20%。如果说参保人员是照护保险免缴对象的,评估费用由照护保险基金承担。在这里需要特别说明的是,有三种情况是需要进行复评估的,一是参保人员或其代理人对失能评估结论有异议,自收到评估结论之日起10个工作日内提出复评估申请,并提供相关复评估材料的;二是在公示期内对公示内容有异议的,异议人应在公示期内反映具体情况,经核实认为应该进行复评估的;三是有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。参保人员或异议人申请的复评估结果与初评结果一致的,评估费用由参保人员及异议人承担;其它情形由照护保险基金承担。

    网友热线:请问照护保险有哪些照护服务方式,各享受什么待遇?

    安主任:照护服务方式一般有四种:一是入住定点照护机构中的医疗机构照护床位接受照护服务;二是入住定点照护机构中养老服务机构照护床位接受照护服务;三是居家接受定点照护机构提供上门照护服务;四是居家接受家人、亲属等提供亲情照护服务。其中:入住定点照护机构的医疗床位80元/天、入住定点照护机构的照护床位60元/天、居家接受上门照护服务40元/天、亲情照护服务20元/天。失能人员在照护期间,发生的符合照护保险照护服务项目范围和标准的照护费用,由照护保险基金支付;超出照护服务项目范围和标准的照护费用,照护保险基金不予支付,由失能人员个人承担并与定点照护机构直接结算。

    符合享受照护保险待遇条件的参保人员,可根据自身照护需要自愿选择一种照护服务方式和定点照护机构。中途可以申请变更照护服务方式和定点照护机构,原则上一个年度内变更不超过两次。变更时,需向承办机构提出申请并递交《盐城市照护保险服务方式变更申请表》,承办机构收到申请起3个工作日内完成审批。失能人员应结清变更前的照护服务费用,并自办理变更手续次日起享受变更后的照护待遇。

    网友热线:我妈妈这两年血压一直高,医生建议要长期服用降血压药品,她是农村的,参加的居民医保,请问有什么政策可以减轻她的负担?如果有的话,是怎么报销的?

    安主任:城乡居民医保政策规定,符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗,但未达到城乡居民医保高血压病(高危以上)或糖尿病Ⅱ型的门诊慢性病种标准的,可以申请“两病”中高血压,你妈妈就符合条件申请“两病”。申请通过的“两病”参保人员可享受的待遇是:在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购买两病用药的不设起付标准,在其他二级及以下定点医疗机构门诊购买两病用药,基金起付标准为100元/年。起付线以上的两病用药费用,一级或镇(街道)医疗机构补偿为比例60%,二级医疗机构补偿比例为50%,在一个自然年度内,患有两病中一种疾病的纳入医保基金支付的药品费用限额为 1600元;同时患有“两病”的,一个自然年度内纳入支付的药品费用限额为2000元。

    另外,享受“两病”待遇的参保居民可以用社保卡或医保电子凭证在所有医保定点医院及所属的延伸网点直接刷卡结算,不需要选择定点。

    网友热线:我的邻居患有乳腺癌,需要用到肿瘤靶向药帕妥珠单抗,这个可以报销吗,需走什么流程?如果能报,报销比例是什么?

    安主任:符合帕妥珠单抗医保支付适应症的参保人员,携带相关诊断材料(住院记录、基因检测等),到大丰人民医院、中医院、三院、二院或友义医院,这五家医院中一家医院的国谈药双通道责任医师那里进行初审,审核通过后携带申请表及申请资料到医保经办窗口受理备案,即可享受有关待遇。参保人员使用双通道管理及单独支付药品发生的合规费用,不设起付标准,直接纳入基本医疗保险统筹基金支付范围 ,职工医保、城乡居民医保报销比例分别为 70%、60% , 这个是不纳入大病保险、医疗救助保障范围的。

    网友热线:主任您好,我公司一名男职工家属最近生了一个小孩,他的家属是没有医保的,请问他如果申请生育津贴需要哪些材料?他家属的生育费用可以报销吗?

    安主任:男职工申请生育津贴时,需先到医保服务大厅窗口领取生育保险待遇申领表,相关信息填写完整后,加盖单位公章;同时,需携带女方出院小结、出生证、准生证以及本人社保卡复印件等材料。男职工配偶未参加医疗保险的,可按照政策规定的生育医疗费用标准的50%,享受有关生育医疗费用报销待遇。

    网友热线:听说职工产假生育津贴有了新政策,是不是提高了,我想问一下具体情况?

    安主任:生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。今年,江苏省出台了《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》,方案规定职工在产假期间按照以下标准享受生育津贴:顺产的,享受158天的生育津贴;剖宫产的,享受173天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴。

    网友热线:您好,我一直参加的居民医保,听说可以转职工医保,而且还有优惠政策,是真的吗?

    安主任:法定劳动年龄段已参加盐城市居民医保的参保人员,在首次参加职工医保时,可进行转保折算。在转保时将参加居民医保的参保年限(以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外),按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限进行折算,经过折算的年限作为职工医保实际缴费年限。居民医保参保年限,从2018年盐城市建立统一的城乡居民医保制度起算。

    网友热线:现在在盐城市可以直接刷卡了,我想请教一下在盐城市外是不是可以实时刷卡结算呢?

    安主任:目前,在盐城市外定点机构直接刷卡结算是有条件的,一是办理了异地就医备案的长期驻外人员:包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、分别指退休后在市外定居并且户籍迁入定居点的参保人员,在市外长期居民且不迁入户籍的参保人员、用人单位派驻市外长期工作的参保人员。二是异地转诊人员,指因病情需要转外地住院治疗,经大丰人民医院或大丰中医院、二院(限精神类疾病)批准的参保人员。三是未经转诊但自主备案人员,是指未经具有转诊资质的医院转诊,自主备案到市外定点医疗机构直接结算就医的参保人员。

    网友热线:我舅妈长期在上海随表哥生活,已办理了医保异地安置,现在身体不舒服需要住院治疗,想问一下在上海住院和大丰住院的报销有区别吗?

    安主任:你舅妈已办理了长期驻外备案,她在上海进行跨省异地就医时,执行的是上海市“医保目录”(这里面包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准),以及盐城市的报销政策,医保住院待遇视同大丰本地医保结算待遇,并实行联网直接结算,她只需支付应由个人承担的医疗费用,其他费用由医保中心与上海定点医院结算。

    网友热线:我叔叔肠胃不好,家里有亲戚在南通医院,想去那里住院治疗,像这种情况可不可以直接刷卡?报销比例是不是和大丰一样?

    安主任:从今年5月1日起,参保人员可通过“盐城医保”微信公众号办理“未经转诊就医备案”手续,只要录入身份证号,就医城市、联系人等信息,在1个工作日内审核通过后,即可实现异地住院直接刷卡结算。发生的住院费用结算比例比盐城市内降低15个百分点。

    网友热线:请问职工医保个人账户上的钱用完之后,门诊如何报销?按什么比例?

    安主任:参加职工医保的人员,在当年个人医保账户用完后,起付线500元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线)以上的部分,在一级医院(乡镇医院)的费用报销70%,在二级医院的费用报销60%,在二级医院的费用报销50%。全年实际报销最高限额为1500元。起付线以下和门诊统筹基金报销以外的需由个人承担的部分,可用个人医保账户历年余额来支付。另外参保职工因病情需要到市外就医,补偿比例对应降低10%。

    主持人:安主任,今天的在线访谈(政风热线)栏目就要结束了,最后请您给我们这期栏目作个小结。

    安主任:好的,谢谢主持人。广大网友们,刚才,我们就照护保险的政策、医保经办服务、异地就医等方面的内容进行了对话交流,回答了网友提出的一些问题,非常感谢网友的热情参与,也感谢大家对大丰医疗保障工作的关心和支持。医疗保障是社会保障制度体系的重要组成部分,其改革和发展与人民群众生活息息相关。我真诚地欢迎大家对我们的工作多提意见和建议,以便我们不断改进工作方法,提升服务水平,推动全区医疗保障事业高质量发展。

    主持人:网友们,我们今天的在线访谈(政风热线)就到这里,非常感谢安主任的光临,同时也感谢大家的热情参与,我们下次节目再见!

    安主任:谢谢!

    主持人:谢谢大家!

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    • 盐城市医保中心大丰分中心主任安琦
      盐城市医保中心大丰分中心主任安琦
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